История эпиднадзора за случаями СПИДа и ВИЧ-инфекции

ОБОСНОВАНИЕ 

После появления более эффективных схем лечения, приводящих к замедлению прогрессирования ВИЧ-инфекции в заболевание СПИДом, результаты эпидемиологического надзора за случаями СПИДа уже не отражают тенденций в распространении ВИЧ и не могут быть использованы для планирования профилактической работы и оказания медицинской помощи больным [26, 27]. В 1996 г. впервые с начала эпидемии в США было отмечено снижение заболеваемости СПИДом и уменьшение количества СПИД-связанных летальных исходов (рис. 1). Это снижение объясняется, прежде всего, ранним началом применения комбинированной антиретровирусной терапии, которая замедляла прогрессирование заболевания СПИДом и увеличивала продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей [1-3, 9]. Пересмотренные рекомендации по лечению больных ВИЧ/СПИДом предусматривали проведение антиретровирусной терапии многим ВИЧ-инфицированным людям, у кого СПИД-индикаторные заболевания еще не развились [28-30]. Кроме того, антиретровирусная терапия у беременных женщин и их новорожденных детей привела к снижению частоты перинатальной передачи ВИЧ и привела к резкому сокращению числа случаев перинатальной ВИЧ-инфекции [31, 32] (рис. 2). В ответ на эти изменения в практике лечения больных ВИЧ/СПИДом и на информационные потребности работников здравоохранения и политических деятелей, CDC и CSTE рекомендовали всем штатам и территориям страны расширить осуществляемый ими эпиднадзор за СПИДом, включив в его рамки случаи ВИЧ-инфекции, а также случаи рождения детей, имевших контакт с ВИЧ-инфекцией [1, 4, 33].

С 1985 г. многие штаты страны уже внедрили систему регистрации случаев ВИЧ-инфекции как часть их интенсивных программ эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и СПИДом. По состоянию на 1 ноября 1999 г., 34 штата и Виргинские острова уже применяли эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией, используя одну и ту же конфиденциальную систему поименной регистрации - как для СПИДа, так и для ВИЧ-инфекции; в двух из этих штатов такой эпиднадзор охватывал только детей [5] (рис. 3). Территории, осуществляющие интегрированный эпиднадзор за случаями ВИЧ/СПИДа у взрослых, подростков и детей, зарегистрировали 42% от кумулятивного числа случаев СПИДа в США. Кроме того, 4 штата (Иллинойс, Мэн, Мэриленд и Массачузеттс) и Пуэрто-Рико, на долю которых приходится 11% от кумулятивного числа случаев СПИДа, ввели регистрацию случаев ВИЧ-инфекции, используя идентификационные коды, а не фамилии больных. В Вашингтоне была внедрена система поименной регистрации ВИЧ-инфицированных людей, чтобы создать возможности для последующего наблюдения за этими пациентами; после того, как пациенту были предложены все необходимые виды медицинской и социальной помощи, и после проведения всех консультаций фамилии больных конвертируются в коды. В большинстве других штатов регистрация случаев СПИДа регламентируется соответствующими законами, правилами или другими документами, что позволяет надеяться на полное внедрение системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в течение 2000 года.

В противоположность системе эпиднадзора за случаями СПИДа, эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией позволяет собрать информацию, которая в большей степени характеризует группы населения, в которых были зарегистрированы новые случаи ВИЧ-инфекции, в том числе и у людей, у которых заражение ВИЧ произошло недавно - например, у подростков и молодых взрослых (в возрасте от 13 до 24 лет) [34, 35]. Из 52.690 случаев ВИЧ-инфекции, диагностированных в период с января 1994 г. по июнь 1997 года в 25 штатах, которые осуществляли эпиднадзор за случаями ВИЧ-инфекции на основании поименной регистрации больных, 14% случаев были зарегистрированы у людей в возрасте от 13 до 24 лет. Для сравнения можно сказать, что из 20.215 больных СПИДом, зарегистрированных в этих 25 штатах, только 3% пришлось на людей в возрасте от 13 до 24 лет. Таким образом, эпиднадзор за СПИДом не позволяет составлять точное суждение о масштабах эпидемии ВИЧ-инфекции среди подростков и молодых взрослых. При сравнении с результатами анализа данных эпиднадзора за СПИДом было установлено, что среди зарегистрированных в этих 25 штатах пациентов с ВИЧ-инфекцией было гораздо больше женщин и представителей расовых/этнических меньшинств [36] (таблица 1). Эти данные отражают характеристику эпидемии за последний период времени, однако они также могут быть следствием изменений в политике тестирования на ВИЧ или в поведении населения [6, 36, 37]. Постановка диагноза СПИДа может надолго задерживаться вследствие медленной естественной эволюции  ВИЧ-инфекции у людей, получающих антиретровирусную терапию, тогда как на время постановки диагноза ВИЧ-инфекции проведение лечения не влияет, но влияет поведение человека и осуществляемая политика тестирования на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, в этих 25 штатах на 30 июня 1999 г. кумулятивное число (159.083) людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (90.699) или СПИДом (68.384) было на 133% больше, чем число только больных СПИДом [5]. Поэтому, эпидемиологи в этих 25 штатах убедительно показали, что исходя из данных о числе людей, живущих как со СПИДом, так и с ВИЧ-инфекцией, можно получить более точную картину развития эпидемии и лучше определить потребности в ресурсах, необходимых для оказания помощи больным и их лечения.

В штатах, где система эпиднадзора основана на конфиденциальной поименной регистрации случаев ВИЧ-инфекции, удалось показать, что имеется четкое снижение частоты перинатальной ВИЧ-инфекции, рост числа беременных женщин, проходящих тестирование на ВИЧ, и рост числа ВИЧ-инфицированных беременных, получающих профилактические антиретровирусное лечение зидовудином [31, 38-44]. Эти данные могут быть использованы для развития СПИД-сервисных служб и планирования их работы. Совет государственных и территориальных эпидемиологов и Американская педиатрическая академия рекомендовали всем штатам и территориям внедрить эпиднадзор за случаями ВИЧ-инфекции у детей, чтобы иметь возможность проследить за всеми детьми, которые могли быть инфицированы ВИЧ, и предоставить им соответствующую медицинскую помощь [11, 31, 33, 40, 45]. 

Человек может пройти тестирование на ВИЧ, используя одну из следующих возможностей: а) анонимное тестирование - когда сведения, позволяющие идентифицировать пациента (например, его имя и другие персональные данные), не связываются с результатами тестирования на ВИЧ (как это имеет место, например, в пунктах анонимного тестирования); и б) конфиденциальное тестирование - когда результат тестирования на ВИЧ связан с персональными данными о пациенте или лечащем враче (например, в медицинских учреждениях). В штатах, где осуществляется эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией, сотрудники анонимных или конфиденциальных центров обязаны сообщать органам здравоохранения обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции. Конечно, тестирование на ВИЧ проходят не все ВИЧ-инфицированные люди, а те, у кого результаты теста оказались положительными, находятся на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Поэтому, эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией позволяет получить минимальную информацию для оценки ситуации по ВИЧ-инфекции и максимальную информацию по реальному количеству случаев, выявленных в центрах анонимного тестирования и медицинских учреждениях. Эти материалы содержат сведения о людях, кто осознал риск инфицирования и обратился для прохождения тестирования, кому было предложено пройти такое тестирование (например, беременные женщины и посетители венерологических медицинских учреждений),  кто должен был обязательно пройти такое тестирование (например, доноры крови или поступающие на военную службу), а также те, кто был тестирован в связи с наличием у них симптомов СПИД-ассоциированных заболеваний. По оценкам CDC, в 1996 г. такое тестирование прошли примерно две трети ВИЧ-инфицированных людей, живущих в США [46]. Результаты эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией не включают сведения о тех ВИЧ-инфицированных людях, кто прошел обследование в пунктах анонимного тестирования, а также о тех, кто использовал специальные тест-системы для проверки своего статуса в домашних условиях; такие люди не включены в материалы по конфиденциальному эпиднадзору за ВИЧ/СПИДом. Однако существование центров для анонимного тестирования имеет очень большое значение для распространения информации о ВИЧ/СПИДе среди представителей групп риска и позволяет осуществлять их консультирование, чтобы сделать их поведение более безопасным и направить их на консультацию и обследование в медицинские учреждения, осуществляющие диагностику и профилактику ВИЧ-инфекции.

Несмотря на определенные ограничения, материалы эпиднадзора за ВИЧ/СПИДом позволяют получить более точное представление об эпидемии ВИЧ-инфекции, чем прежние данные эпиднадзора только  за случаями СПИДа. Поэтому CDC и CSTE продолжают рекомендовать, чтобы все административные территории США внедрили регистрацию случаев ВИЧ-инфекции как часть современной стратегии мониторинга ВИЧ-эпидемии. Эта стратегия должна также предусматривать периодические исследования заболеваемости и превалентности ВИЧ-инфекции, осуществление эпидемиологического надзора за случаями СПИДа, мониторинг СПИД-ассоциированной смертности, дополнительные исследования и оценки, включая изучение особенностей поведения населения, а также статистические оценки заболеваемости и превалентности ВИЧ-инфекции и заболеваний СПИДом.